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1．現在、入院中ですか？

2．最近3カ月以内に入院（※1）・手術（帝王切開・内視鏡手術・レーザー手術なども含む）・検査を医師にすすめられたことがありますか（※2）？

※1　「最近3ヶ月以内」とは、告知日からさかのぼって過去3ヶ月以内を意味します。入院には、正常分娩のための入院は除きます。
※2　「検査をすすめられた」とは、健康診断・人間ドックまたは医療機関を受診した結果、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。（ただし、再検査・精密検査の結果、異常がなく診療完了した場合は除きます。）

3．過去2年以内に下記の病気で入院をしたことがありますか？

脳卒中、心筋梗塞、狭心症、不整脈、気管支喘息、リウマチ、こうげん病、かいよう性大腸炎、クローン病

4．過去2年以内に上記3．以外の病気で合計90日以上の入院をしたことがありますか（※3）？

※3　「過去2年以内の合計90日以上の入院」とは、複数病名・複数回数のある場合でも、その入院日数の合計が90日以上であれば該当します。

5．過去2年以内に糖尿病（高血糖や糖尿病の疑いを含む。）で入院をしたことがありますか？
または糖尿病の合併症（網膜症、腎症、下腿皮膚潰瘍）で診察を受けたことがありますか？

6．過去5年以内に下記の病気や異常で通院（診察・検査・治療・投薬）をしたことがありますか？

がん（悪性新生物）（※4）、心臓病・動脈の疾患（心筋梗塞・狭心症・不整脈を除く）、慢性肝炎、肝硬変、肺気腫、肺線維症、塵肺、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、免疫不全症、原発性筋障害、精神や脳・神経の病気や異常（脳卒中を除く）
※4　「がん（悪性新生物）」の診断確定および治療・投薬いずれも過去5年以内にない場合は除きます。